پرسشنامه اطلاعاتی مرکز خـواب – اردیبهشت

بیمارستان اردیبهشت
کلینیک اختلالات خواب
توریسم درمانی

کلینیک خواب
معرفی بیمارستان
بخش های درمانی
پزشکان
توریسم درمانی
درمانگاه
ارتباط با ما

کلینیک خواب
معرفی بیمارستان
بخش های درمانی
پزشکان
توریسم درمانی
درمانگاه
ارتباط با ما

منو

کلینیک خواب
معرفی بیمارستان
بخش های درمانی
پزشکان
توریسم درمانی
درمانگاه
ارتباط با ما

مرحله 1 از 3 - EPWORTH SLEEPINESS SCALE

0%

نام و نام خانوادگی

اگر در موقعیت هایی که در زیر توصیف شده است قرار بگیرید چقـدر احتمال دارد که به خواب بروید یا چرت زنید؟ (نه اینکه فقط احساس خستگی کنید) این پرسشنامه مربوط به روش معمول زندگی شما در زمان اخیر است. حتی اگر بعضی از این موارد را اخیراً انجام نداده اید سعی کنید با توجه به کارهای مشابه مشخص کنید که چنین حالاتی چـه اثری روی شما خواهد گذاشت؟

نشستن و مطالعه کردن(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

تماشای تلویزیون(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

نشستن غیر فعال در یک مکان عمومی ( بعنوان مثال تئاتر یا جلسه سخنرانی )(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

نشستن در یک اتومبیل به عنوان مسافر برای یک ساعت بدون وقفه(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

دراز کشیدن برای استراحت در بعدازظهر در صورت مهیا بودن شرایط(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

نشستن و با کسی صحبت کردن(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

آرام نشستن بعد از نهار(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

بودن در یک وسیله نقلیه در حالی که برای دقایقی در ترافیک متوقف است.(Required)

هرگز چرت نمی زنم

به احتمال کم چرت می زنم

به احتمال متوسط چرت می زنم

به احتمال زیاد چرت می زنم

بررسی اجمالی علائم خواب ( لطفا موردی را که به بهترین نحو شما را توصیف می کند انتخاب نمایید)

با صدای بلند خروپف می کنم.(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

در حالیکه نفس نفس می زنم از خواب بیدار می شوم.(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

صبح ها خسته از خواب بیدار می شوم.(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

برای اینکه خوابم ببرد مشکل دارم و یا اینکه نمیتوانم بخوبی بخوابم.(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

خواب بسیار نا آرامی دارم.(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

خوابم در اثر اتفاقات غیر معمول بهم می خورد. (برای مثال کابوس های شبانه، راه رفتن در خواب، رویاهای شبانه، گاز گرفتن زبان، شب ادراری و غیره)(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

در حال رانندگی خوابم می برد.(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

به من می گویند که هنگام خوابیدن نفس نمی کشم.(Required)

هرگز

ندرتا

مکرر

همیشه

برنامه خواب

در طول هفته چه ساعتی می خوابید؟(Required)

وسط روز چرت می زنید؟(Required)

بله

خیر

در طول هفته چه ساعتی از خواب بیدار می شوید؟(Required)

چند وقت یکبار وسط روز چرت می زنید؟(Required)

آخر هفته ها چه ساعتی می خوابید؟(Required)

چند بار در هفته چرت می زنید؟(Required)

آخر هفته ها چه ساعتی از خواب بیدار می شوید؟(Required)

معمولا چرتهای وسط روزتان چقدر طول میکشد؟ (دقیقه)(Required)

آیا پس از چرت سر حال بیدار می شوید؟(Required)

بله

خیر

آیا بصورت شیفتی کار می کنید؟(Required)

بله

خیر

نوع شیفت کاری خود را توضیح دهید

چه مشکلاتی شما را مجاب به درخواست کمک از ما نموده است و این مشکلات چگونه زندگی شما را تحت تاثیر قرار داده است؟(Required)

لطفا موارد زیر را به دقت مطالعه فرمائید و در صورت داشتن هر یک از موارد علامت بزنید

خرو پف بسیار بلند و از خواب پریدن به علت خر و پف

مشکل به خواب رفتن در شب

احساس گز گز شدن در پاها زمانیکه سعی در خوابیدن دارید

مشکل در خواب ماندن در شب

لگد زدن در خواب

افکار مغشوش در حالیکه سعی در خوابیدن دارید

گرفتگی عضلات پا در خواب

فشردگی عضلات درحالیکه سعی در خوابیدن دارید

حملات خواب روزانه که غیر قابل کنترل اند

نگرانی اینکه نتوانید بخوابید

حملات خواب یا خواب آلوده شدن ناگهانی

نگرانی در حالیکه دراز کشیده و سعی در خوابیدن دارید

به خواب رفتن بی ارادی

صبح زود از خواب بیدار شدن

سر کلاس درس یا جلسه خوابیدن یا خواب آلوده شدن

ساییدن دندان در حال خواب

سر کار خوابیدن یا خواب آلوده شدن

گاز گرفتن زبان در خواب

عرق کردن بسیار زیاد در شب

انجام دادن رویاها درحال خواب بدون اینکه باعث آسیب شود

بیدار شدن از خواب با ریفلاکس یا سوزش معده

انجام دادن رویا ها درحال خواب که منجربه آسیب شود

دو بار یا بیشتر برای ادرار کردن از خواب بیدار شدن

شب ادراری

خشکی دهان در صبح

حرف زدن در خواب

کابوس های شبانه

از داروهای خواب یا از الکل برای خوابیدن استفاده کردن

سردردهای صبحگاهی

راه رفتن در خواب

داشتن دردهایی که خواب را مختل می کند

درد در چه ناحیه ای است؟

هنگام خوابیدن حس می کنم فلج شده ام و نمی توانم حرکت کنم.(Required)

هرگز

ندرتا

بعضی اوقات

معمولا

همیشه

بعد از یک چرت زدن حس می کنم فلج شده نمی توانم حرکت کنم.(Required)

هرگز

ندرتا

بعضی اوقات

معمولا

همیشه

وقتی صبح از خواب بیدار می شوم تصاویری همانند رویا دارم (توهم) اگرچه می دانم بیدار هستم.(Required)

هرگز

ندرتا

بعضی اوقات

معمولا

همیشه

درست بعد یا قبل از چرت زدن اگر چه می دانم که بیدار هستم ولی توهمات خواب مانندی دارم.(Required)

هرگز

ندرتا

بعضی اوقات

معمولا

همیشه

وقتی صبح از خواب بیدار می شوم حس فلج بودن داشته نمی توانم حرکت کنم.(Required)

هرگز

ندرتا

بعضی اوقات

معمولا

همیشه

وقتی می خندم زانوانم سست می شوند. وقتی می خندم، عصبانی می شوم و یا دچار احساسات قوی می شوم به یکباره دچار سستی وضعف عضلات می شوم. ( وحتى فلج شدگی موقتی و ناتوانی در حرکت)(Required)

هرگز

ندرتا

بعضی اوقات

معمولا

همیشه

1- وضعیت سلامت عمومی خود را در حال حاضر چگونه ارزیابی می کنید؟(Required)

خیلی بد

بد

متوسط

خوب

عالی

2- کدام یک از مشکلات زیر را در حال حاضر دارید و یا در گذشته داشته اید؟

دیابت

اکنون

گذشته

کم خونی

اکنون

گذشته

فشار خون بالا

اکنون

گذشته

زخم معده

اکنون

گذشته

سکته مغزی

اکنون

گذشته

رفلاکس یا اسید معده

اکنون

گذشته

مشکلات قلبی

اکنون

گذشته

بیماری کلیوی

اکنون

گذشته

حملات قلبی

اکنون

گذشته

بیماری تیروئید

اکنون

گذشته

آنژین / گلو درد

اکنون

گذشته

آرتروز

اکنون

گذشته

برونشیت مزمن یا آنفیزم

اکنون

گذشته

کمر درد

اکنون

گذشته

آسم

اکنون

گذشته

ضربه مغزی

اکنون

گذشته

سل

اکنون

گذشته

سر دردهای شدید

اکنون

گذشته

سایر بیماری های ریوی

اکنون

گذشته

صرع

اکنون

گذشته

آلرژیهای بینی

اکنون

گذشته

حملات از حال رفتن

اکنون

گذشته

گرفتگی بینی یا آبریزش بینی

اکنون

گذشته

افسردگی

اکنون

گذشته

مشکلات هورمونی

اکنون

گذشته

ناتوانی استرسی

اکنون

گذشته

مشکلات مجاری ادراری و تناسلی

اکنون

گذشته

مشکل الکل

اکنون

گذشته

بیماری های پروستات

اکنون

گذشته

مشکل مواد اعتیاد آور

اکنون

گذشته

Δ