(اطلاعات ثبت شده در این فرم کاملاً محرمانه بوده و صرفاً برای شناسایی مشکلات و بهبود شرایط ایمنی و بهداشت شغلی مورد استفاده قرار می­گیرد. لطفا با صداقت کامل به سوالات پاسخ دهید؛ مشارکت شما در ایجاد محیط کاری ایمن­ تر و سالم­تر بسیار ارزشمند است.)